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腿痛……漫画/毕传国
□ 本报记者 吴若琪
编者按
本报7月18日2版讨论了关于预防血栓栓塞的问题，内容虽涉及多个临床专业，但共同的目的都是要提醒公众关注抗凝治疗的重要性。文章刊出后，有读者又提出了一些具体问题，比如腰椎手术后是否也需要抗凝治疗，已服用阿司匹林的患者做手术该怎么办，以及阿司匹林能否用来预防血栓等，希望得到解答。为此本报记者再次采访了相关专家，希望对大家正确认识血栓栓塞和抗凝治疗有所帮助。
哪些患者需要关注VTE
巴西世界杯期间，传来著名钢琴演奏家孔祥东因为熬通宵看比赛，导致下肢静脉血栓的消息。原来，一天晚上看球时，孔祥东隐隐觉得右小腿不舒服，腿部痛感逐渐加重。起初，中医诊断为“丹毒”，但经抗感染治疗后症状并无好转。直到找到了血管外科的医生，经下肢血管超声检查，才较终确诊他居然是得了“静脉血栓栓塞(VTE)”，需要手术摘除血栓才行。这种疾病是由于患者的血管中形成了血凝块，血凝块松动脱落后被血流带到其他静脉血管并造成阻塞。这可能造成重要器官的损伤，因为阻塞后的组织将得不到营养和氧气的供应。如果堵塞了向肺部供血的血管，即成为肺栓塞(PE)，则后果非常严重，可以迅速导致死亡。
那么，哪些人的血管容易长出血栓呢？专家介绍，遗传性血小板增多症、高龄、肥胖、既往有VTE病史、下肢静脉曲张和因急性病症住院的患者等都是高危人群，长时间活动受限也是危险因素。特别是接受了如人工全膝关节置换术、人工全髋关节置换术和髋部周围骨折手术这三大骨科手术或癌症大手术的患者，研究显示如果不给予预防性治疗，则髋关节或膝关节手术后发生深静脉血栓栓塞的风险在40%~60%之间。
实际上，VTE并不只出现在三大骨科手术后，其他骨科大手术，如脊柱手术、骨盆骨折手术等，也会出现VTE。但临床上，对这些手术却没有抗凝预防的统一要求。北京协和医院骨科主任翁习生教授对此解释说，前三种骨科手术无论由谁来做，手术的流程、时间长短、复杂程度等都是相对固定的，术后抗凝预防的原则可以统一规范。而像全身其他部位的骨折，损伤情况和手术方法往往需根据病人的具体情况会有所变化，出血情况也各不相同，术后抗凝治疗也就无法统一，只能因人而异。另外，脊柱手术虽然也属于高风险骨科大手术，但手术后一旦出血，比其他部位危害要大很多，较严重的可引起瘫痪。因此，术后抗凝未必会获益，国际上的治疗指南对脊柱手术也都没有常规抗凝的要求。
已服阿司匹林的患者如何抗凝
如今，有不少年纪大的人都需要服用阿司匹林(AP)、氯吡格雷等抗血小板药，作为冠心病的二级预防治疗，减低血液黏稠度。而这类患者手术前如果不停药，手术后伤口很容易发生弥漫性的渗血。为此，一般要求患者术前1周左右开始停用阿司匹林。
北京大学人民医院关节病研究所吕厚山教授对此强调，对一些患者，如做过心脏支架或搭桥手术的患者来说，阿司匹林即使停药1周其心血管风险也是很大的，对此临床又想出了替代的办法。由于低分子肝素和新型口服抗凝药的代谢时间都比阿司匹林要短，只需停药1天体内就能排除干净。所以，手术前可以先早早停用阿司匹林等药，以短效的低分子肝素或新型口服抗凝药替代，一直用到手术前1天再停药即可；手术后5天左右再继续服用阿司匹林。
骨科大手术本身出血就多，再抗凝出血更多了怎么办？吕厚山教授分析说，这需要骨科医生平衡好手术出血和有效抗凝之间的关系。出血的问题应该分为两个阶段，区别对待。
阶段是从手术开始到使用抗凝药之前，这一阶段的出血基本上与手术的操作技巧有关，只要骨科医生在术中采取有效的预防措施，就可以很大程度的避免出血。第二阶段是术后使用抗凝药物所发生的出血，由于新型口服抗凝药物半衰期短，机体很快能够清除。同时不同的抗凝药有不同的消除方法，如华法林的解毒剂主要有维生素K；低分子肝素解毒剂有鱼精蛋白；而重组因子Ⅶ、凝血酶原复合物等，可迅速、完全逆转利伐沙班的抗凝作用。同时，通过输入新鲜的冷冻血浆或全血，对这3种药都可起到解毒的作用。
可否用阿司匹林抗凝
大家都知道，房颤较大的危害就是心房中的血栓脱落至大脑的血管，引发脑卒中，但是否所有的非瓣膜性房颤患者都需要抗凝治疗预防血栓呢？首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授对此回答，非瓣膜性房颤患者的抗栓治疗选择应基于卒中危险分层，目前常用的危险分层工具包括CHADS2积分和CHA2DS2VASc积分。
CHADS2积分包括充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、既往卒中或TIA等危险因素，前4项因素各1分，卒中或TIA积2分。CHADS2评分越高，患者未来发生缺血性卒中的风险就越大。对于没有禁忌证的房颤患者，如果CHADS2积分≥2分，卒中危险等级为中-高危，需要长期口服抗凝药治疗；若患者CHADS2为1分，危险等级为中危，可用长期口服抗凝药或阿司匹林，具体选择哪种药物需综合患者的意愿、出血风险、INR检测条件等方面来选择；如果CHADS2为0分，则危险等级为低危，可口服阿司匹林。
近年来，一些新的卒中危险分层系统被提出并应用，其中较常用的是CHA2DS2VASc积分系统。这个积分系统在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别(女性)3个危险因素，较高积分为9分。对于积分≥2分的患者需服用口服抗凝药物；积分为1分者，服口服抗凝药或阿司匹林均可，但优先推荐口服抗凝药；无危险因素，即积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先。对于不适合抗凝治疗的卒中高危患者还可采用左心耳封堵的方法预防房颤血栓事件。
谈到临床经常使用的抗血小板药物阿司匹林能否用于抗凝时，马长生教授强调，越来越多的证据表明，同口服抗凝药物相比，抗血小板药阿司匹林预防房颤卒中的作用有限。相关研究结果提示，在出血风险高的老年患者中，阿司匹林预防房颤卒中的风险要大于获益，且阿司匹林抗栓治疗大出血事件发生率与华法林无显著差异。因此，对大多数房颤患者应用阿司匹林无效或作用甚微，且风险大于获益。
