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三、事故原因及性质
(一)直接原因。
一是藏AL1869大客车制动性能不合格、超速行驶。经调查，大客车右后轮制动性能不符合《汽车维护、检测、诊断技术规范》(GB/T 18344-2001)的要求，存在严重安全隐患。该车在从日喀则返回拉萨的途中，长时间超速行驶，在下坡限速40公里/小时的路段超速60%以上，导致与藏AX9272越野车相撞后，车身左前部严重变形，车辆无法转向，较终翻坠下山崖。
二是藏AL1869大客车在会车时未安全驾驶，未采取处置措施。藏AX9272越野车在发生事故前4.6秒内行驶了73米，按照藏AL1869大客车事故发生前行驶速度计算，4.6秒行驶了82—93米，两车相距150米以上，而且视线良好，大客车完全可以发现越野车违法占道并可采取减速、鸣喇叭等措施避免发生事故，但大客车既未减速，也未警示，更未停车或者避让，直接导致事故的发生。
三是藏AX9272越野车超速行驶、违法占道。经证人证言、现场勘查和检验鉴定，确认在事故发生前该车靠道路中心线行驶，在上坡限速40公里/小时的路段，超速20%以上，在与对向大客车会车前，违法越过道路中心线占道行驶，导致两车相撞，大客车失控坠崖。
综上所述，藏AX9272越野车在上坡路段超速行驶，在会车时违法占道是导致事故的重要原因。藏AL1869大客车安全性能不符合标准，存在严重安全隐患，在下坡路段严重超速行驶，会车时发现对方车辆违法占道未采取减速、警示、停车或者避让等措施，也是导致事故的重要原因。
(二)间接原因。
1.事故相关企业存在的问题。
(1)志远公司安全管理规章制度缺失，安全责任制不落实，长期利用未办理租赁手续的车辆非法营运。
(2)圣地公司安全管理混乱，未按规定设立安全管理机构和配备专职安全管理人员，违规承包租赁车辆、车辆未经例检即签发路单、驾驶人安全培训教育制度缺失，对车辆违规超速行为未实施有效的动态监控，处罚规定不落实，对藏AL1869大客车动态监控终端不在线的问题没有及时提醒当班驾驶人。
(3)西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职人员，对下属圣地公司安全生产工作监督管理不力。
2.拉萨市运输管理部门存在的问题。
(1)拉萨市运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头安全监督管理不到位，对汽车租赁企业许可年审时把关不严，整治汽车租赁非法营运行为不力，未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动，对圣地公司违规承包租赁、车辆例检制度形同虚设、驾驶人安全培训教育制度缺失等安全管理混乱问题失察。
(2)拉萨市交通运输局对拉萨市运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，对其未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动没有及时发现并督促落实。
3.拉萨市、尼木县公安交通管理部门存在的问题。
(1)尼木县交警大队对所辖318国道事故发生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力。
(2)拉萨市交警支队对全市道路交通客运安全防范工作监控不到位，对尼木县交警大队履行道路交通安全监管职责督促指导不力。
4.拉萨市、尼木县人民政府存在的问题。
(1)尼木县政府履行道路交通安全监管职责不到位，对公安交通管理部门路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治督促指导不力。
(2)拉萨市政府对交通运输企业属地安全管理不到位，督促指导市交通运输管理部门落实汽车租赁企业和旅游客运企业源头安全监管职责工作不力。
(三)事故性质。
经调查认定，西藏拉萨“8 9”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)免于追究责任人员。
白聪聪，藏AX9272越野车驾驶人，涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。
(二)移交司法机关人员。
1.董超，藏AL1869大客车驾驶人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
2.尼巴，圣地公司当班GPS专职监控人员，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
3.刘海兄，圣地公司服务中心和GPS监控室的主管，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
4.杨健康，圣地公司副总经理及公司实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
5.方子清，藏AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
6.周顺富，藏AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
7.杨延杰，志远公司实际负责人，涉嫌非法经营罪，被公安机关采取措施。
(三)建议给予党纪、政纪处分和行政处罚人员。
1.斯朗尼玛，藏族，拉萨市委常委、市政府常务副市长、市人大代表，自2014年4月起，分管拉萨市交通运输局。对拉萨市交通运输局、道路运输管理局履行交通运输企业安全管理职责、按上级单位部署开展整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2.吴昌军，尼木县委常委、政法委书记，县公安局局长、县人大代表。对尼木县公安交警部门未认真履行职责督促检查不到位。根据党政同责要求，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
3.贡扎曲旺，藏族，拉萨市交通运输局局长。对下属单位拉萨市道路运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责、未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
4.边巴旺堆，藏族，中共党员，拉萨市公安局交警支队副支队长，负责联系尼木县公安局交警大队。对尼木县公安局交警大队履行道路安全监管职责指导不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
5.宋世良，中共党员，拉萨市道路运输管理局局长。对下属科室没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
6.杨培，藏族，中共党员，拉萨市道路运输管理局副局长(工人身份)，分管旅游科。对旅游科没有认真履行旅游客运企业源头安全监督管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
7.张振忠，中共党员，拉萨市道路运输管理局副局长，分管运管科。对运管科没有认真履行汽车租赁企业源头安全监督管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
