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结核病是一种慢性、消耗性、传染性疾病,特别是非典型性结核常难确诊,导致患者得不到及时有效的治疗,甚至长期被误诊为其他疾病。山东省胸科医院结核内五科病房在疑难结核病诊断及重症结核病治疗方面发挥独特优势,为诸多久治不愈、走投无路的患者解除了痛苦。
复杂重症患者
应排除结核
“结核病可以模拟任何疾病,如果一个病什么都不像,那很可能是结核病。”诊治过无数复杂重症病例,有着疑难结核病丰富治疗经验的山东省胸科医院结核内五科病房主任邱丽华对此深有感触。
邱丽华主任介绍说,很多不典型的、重症的患者从发病到明确诊断可能历经数周到数年,主要原因是症状不典型,没有敏感性、特异性高的检测方法,常规的胸部透视或拍片仅可诊断典型的肺结核,很多有合并症的患者胸片并不典型,而痰或组织标本、体液培养的结核菌阳性仅为10%-40%,“诊断”非常困难。
北京协和医院感染内科一项针对997例不明原因发热患者的病因分析显示,感染性疾病是较主要的病因,共479例,其中结核病占45.3%。“与肺结核相比,肺外结核,如肠结核、肾结核、肝结核、脑结核等被误诊更为常见,常被误诊为克隆恩病、肾盂肾炎、肝脓肿、脑炎等。”邱主任提醒,如果上述疾病治疗效果差应该进一步检查以明确是否患有结核病。
及时正确的诊断
是治疗关键
邱丽华主任强调说,及时正确的诊断是非典型性结核治疗的关键,结核感染可以诱发强烈的变态反应,以及各种风湿免疫性疾病,像类风湿、白塞氏病、系统性红斑狼疮等。如果不治疗结核感染,只应用免疫抑制剂则多数会引起结核菌的播散；有些患者先患风湿免疫性疾病,在应用激素等免疫抑制剂之后导致免疫力下降诱发结核病,除增加新症状外,原发病症状如发热、关节痛等加重,此时,用同等量的药物难以控制。
就在半年前,一名怀孕7个月的孕妇因高热、咳嗽、呼吸困难就医,检查发现患者双肺广泛病变,严重低氧血症,生命垂危。邱主任接诊后分析认为,患者肺内严重感染已一个月,抗生素治疗无效,病情逐步加重——尽管患者的临床表现、包括胸部CT都不像典型的肺结核,但种种迹象都表明患者应患一种逐步加重的慢性炎症:重症结核。通过与患者丈夫沟通,从挽救患者生命的角度考虑,邱主任建议立即开始抗结核治疗。治疗一周后,患者病情好转,脱离了生命危险,治疗1个月后,患者产下一位健康的男婴。
上述抢救重症结核患者创造的奇迹绝非偶然,很多时候,肺结核的诊断往往在于综合各项检查结果及诊断性治疗的效果才能做出判断。“诊断非典型肺结核应重视病史采集。”邱丽华主任强调说,大多数肺结核病人的痰里面是查不出结核菌的,影像学检查等常规检查手段也并非确诊条件。
作为省胸科医院专门接收疑难重症结核患者的病房,结核内科五病房在疑难结核病诊断及重症结核病治疗方面有独特的优势。对于那些复杂重症患者,病房主任邱丽华从患者及其家属的叙述入手,重视患者查体,并仔细翻阅成堆的资料,不放过任何蛛丝马迹,通过反复思考推敲,理清头绪,逐一排查相关疾病,为很多久治不愈走投无路的患者解除了痛苦。
不规范治疗,
结核难愈
谈到结核治疗的现状,邱丽华主任表示,目前,结核治疗仍然存在着诸多不规范。由于肺结核的治疗需要至少6-8个月的时间,很多病人不能坚持完成全疗程治疗,往往病情稍有稳定,就擅自停药,病发再重新治疗,这样很容易形成难治性肺结核。
治疗肺结核时,要坚持以下五个原则。
早期
凡是有持久性的咳嗽、咳痰等呼吸道症状,经一般治疗不缓解,或有痰中带血或咯血,下午低热、疲乏等情况时,需要到医院检查,一旦确诊为结核病,就要抓住时机,及早治疗。及早治疗有利于发挥药物的较佳效用,治疗时间短且效果好。得病早期,肺组织破坏较少,治疗及时,组织几乎可以恢复到原来状态,不影响或较少影响肺功能。
联合
邱丽华主任指出,仅凭一两种药是无法治好结核病的,需多种药物联合。目前,抗结核药物种类很多,各种病情也不尽相同,如何选用,要由医生根据病情制订合理的治疗方案,而不是单凭患者自身的服药感觉来选择。在确保疗效的前提下,还应尽量减少药物副作用。
适量
很多患者害怕“耐药”。邱丽华主任认为,任何一种药物都有一个剂量问题,抗结核药物也不例外,药量太大,不良反应甚至毒性作用增多；药量太小,容易产生耐药性,从而影响疗效。实际上,药物的疗效不完全与剂量成正比,只有适当的药量,才能既发挥较大的治疗作用,又可减少毒副作用发生。药物剂量也要由专科医生决定,一旦治疗方案确定后不可随便更改剂量。
规律
目前,有些抗结核药物根据病情的不同阶段,服用间隔时间也不一样,如何服药,要由专科医生按病情决定。
除按时、规律服药外,邱丽华主任还提醒患者注意服药要求。比如有些药物需空腹服用,不仅是服药前应空腹,服药后也应在两小时内避免进食,否则会影响药物吸收。
全程
“结核菌是相当顽固的一种细菌,尽管在用药2个月左右,大部分敏感菌可被杀灭,但少量非敏感菌可能依然存活。”邱主任指出,抗结核治疗要取得预期满意的效果,坚持全程很重要,切不可因为初步治疗后,大部分症状消失,而被假象所蒙蔽,误认为病已治好,就中断治疗。医生将根据患者的病症、痰结核菌检查、放射学检查等结果决定是否停药。“不应追求‘暂时见好’,而应考虑长远治疗”。
