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老董是一位患房颤多年的老病号了，医生曾给他开过口服华法林，告诉他这是为了预防房颤引发中风(卒中)。谁知吃上华法林麻烦就来了，老董不仅隔三差五就要跑一趟医院，而且还不敢随便吃东西了，否则抗凝效果不好就要不断抽血化验，不断调整剂量。更让人害怕的是，如果药吃多了，还可能会引起出血。后来，老董干脆不吃华法林了，改口服小剂量的阿司匹林(AP)。他听说，阿司匹林也有防止血液凝固的作用，很多冠心病患者都吃，剂量固定不需监测，而且不像华法林那样容易引起出血。
但是，老董较近去了一趟医院，心脏内科的专家却告诉他，阿司匹林对房颤引发的血栓并没有预防作用，并且它的出血风险一点也不比华法林少，所以从现在开始不要再吃这个药了。吃了这么多年的阿司匹林，怎么会没效了？这到底是怎么回事呢？让我们请专家先从房颤这个临床常见症状开始介绍。
房颤治疗须重视抗凝
心房颤动(简称房颤)是一种临床较常见的持续性心律失常，它是心房内膜不正常的快速放电，引起心跳频率的异常。流行病学研究资料提示，我国房颤总患病率为0.77%，据此估计我国房颤患者有800万人以上。首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授对此指出，这一数字可能还是低估了我国房颤患者的实际数量，随着人口老龄化的日趋明显，我国房颤患者人数在未来仍将快速持续增长。
台湾大学医学院附设医院心脏内科林俊立教授介绍说，心房颤动在我国台湾地区的患病率为1%。它的较大危害是引发脑动脉血栓从而导致卒中，这是由于在颤动的心房内，血液很容易淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随血流进入大脑循环，阻塞大脑血管引发缺血性脑损伤，从而导致卒中。
林俊立教授强调，房颤患者约有1/3会发生卒中，卒中风险比没有房颤的人高出5倍，死亡风险高出2倍。同时，在脑卒中的人当中，大约每6个患者中就有1人和房颤有关；我国台湾地区约每5小时就有1人因为房颤而引发卒中。
房颤如此危险，房颤患者预防卒中的治疗应引起高度重视。预防房颤卒中较重要的是抗凝治疗，代表药物是传统口服抗凝药华法林。数据显示，华法林能使非瓣膜性房颤患者卒中的危险度降低62%。
林俊立教授指出，遗憾的是，由于“恐惧出血风险”、“监测麻烦”、“没人说过需要抗凝”等种种原因，现实生活中大多数房颤患者没有根据卒中风险评分并遵照治疗指南来用药。
阿司匹林预防卒中获益少
除了抗凝治疗不足，临床上还有不少患者靠长期服用阿司匹林预防卒中。阿司匹林并不属于抗凝药，而是一种抗血小板药，它通过抑制血小板的聚集而发挥作用。过去很长时间以来，心内科医生都会按照教科书要求给房颤患者口服阿司匹林预防卒中。
但是，马长生教授指出，现在越来越多的研究证据表明，阿司匹林预防房颤卒中的作用是有限的，仅降低卒中风险20%多。同时，在老年患者中，阿司匹林治疗房颤发生出血的风险要远大于其预防卒中的获益，且阿司匹林抗栓治疗大出血事件发生率与华法林无显著差异。因此，对大多数房颤患者来说，应用阿司匹林无效或作用甚微，且风险大于获益。
马长生教授强调，房颤患者是否需要抗凝治疗以及如何用药，应建立在卒中危险分层的基础上，目前临床常用的危险分层工具有CHADS2评分系统和CHA2DS2-VASc评分系统，欧洲和美国的临床指南现在都应用后者进行房颤患者的卒中风险评估。
在CHA2DS2-VASc评分系统中，既包括了充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、年龄≥75岁、既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史5个传统危险因素，还增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别(女性)3个危险因素。CHA2DS2-VASc评分越高，患者未来发生缺血性卒中的风险就越大，较高为9分。
今年3月，美国心脏学会、美国心脏病学学院与美国心律学会联合美国胸外科学会，共同发布“2014年房颤患者管理指南”。新指南推荐：
对于既往卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或CHA2DS2-VASc积分≥2分的患者，推荐应用口服抗凝药，包括华法林及新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)；
对于CHA2DS2-VASc积分为0分的患者，不推荐任何抗栓治疗；
对于积分为1分的患者，新指南认为不抗栓、口服抗凝药抗栓或口服阿司匹林均可选择。
我国房颤患者不建议用阿司匹林
除了美国，欧洲也曾在2012年发布房颤相关指南，其中，对应用阿司匹林预防房颤卒中的意见则与美国指南不完全一致。
那么，对于中国的房颤患者，到底用不用阿司匹林呢？马长生的回答是“不用”。他解释说，首先对于CHA2DS2-VASc评分为0分的患者，欧美两个指南都一致提出不需要抗凝治疗，也不必服用阿司匹林；而对于CHA2DS2-VASc评分为2分或2分以上的这部分患者，两个指南意见也是一致的——推荐应用口服抗凝药，而没有推荐抗栓药阿司匹林。
两部指南较好的争议就是在对待评分为1分的房颤患者的治疗上，调查显示这部分人占所有房颤患者的15%。美国指南采取了较为保守的推荐，也就是说评分为1分的房颤患者可用、也可不用阿司匹林；而欧洲指南则给出了更明确的推荐。马长生介绍说：“2012年欧洲指南推荐在评估患者出血风险和患者意愿的基础上，对1分者可考虑应用口服抗凝药物，但是不需要口服阿司匹林治疗。”
由于已经有大量的临床研究证实了阿司匹林发生致命性的大出血风险并不比抗凝药小，而同时预防卒中的作用又有限，马长生教授认为，对于中国绝大多数房颤患者来说，阿司匹林没有服用的必要。如果患者需要抗凝治疗，就口服华法林；如果经济条件允许，也可以服用新型口服抗凝药。
林俊立教授也提出，很多房颤患者是因为嫌服华法林太麻烦，又要抽血监测，又受食物药物影响大，就改吃阿司匹林，看似每天吃小小一片就好了。但实际上阿司匹林是没有用的，并且也有出血的风险，其优点远远比不上带来的出血风险。
在我国台湾地区，不少人还喜欢吃阿司匹林养生，说是可以起到预防冠心病、卒中等多种疾病的作用。“其实这些都缺乏临床研究证据。过多的服用阿司匹林，反而容易引发胃肠道不良反应。”林俊立教授说。
不过，两位专家都强调，房颤患者如果合并冠心病，则是另外一回事了，阿司匹林对冠心病的二级预防仍然是不可替代的药物。 □ 本报记者 吴若琪
