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中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》给出了2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径，指出如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。(见图表)
口服药物比比看
北京大学人民医院内分泌科副主任医师蔡晓凌说，二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类药物作为一线药物推荐。首选药物是二甲双胍，可以单独使用。如果患者对二甲双胍不耐受，可选用α-糖苷酶抑制剂、磺脲类药物替代。若单用血糖控制不达标，也可以两两联合使用，或者加入二线药物，如格列奈类、噻唑烷二酮类或DPP-4抑制剂。如果血糖控制仍不达标，可以考虑与胰岛素联合使用。
药物的选择依据一般是疗效和不良反应，降糖药也不例外。中国人民解放军总医院内分泌科主任母义明教授介绍，就疗效而言，胰岛素降糖强度较大，口服降糖药中，降糖强度依次为：磺脲类>二甲双胍>格列奈类>α-糖苷酶抑制剂。
就不良反应而言，不同药物各有差异。蔡晓凌说，二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂主要表现为消化道的不良反应。前者表现为腹泻，后者表现为胀气。磺脲类和格列奈类都属于胰岛素促泌剂，其共同的不良反应为低血糖。噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂，其不良反应主要为体重增加和水钠潴留，后者对心脏可能有不良影响，这也是曾经风光无限的文迪雅使用受限的主要原因。
低血糖是降糖药较主要的不良反应，除了磺脲类和格列奈类，其他口服降糖药单独使用基本上都不会或较少引起低血糖，但与其他降糖药合用则有可能会使患者发生低血糖。
蔡晓凌说，肥胖型糖尿病患者用药应首选对体重影响较小或可以减轻体重的二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂，同时，DPP-4抑制剂也不增加体重。在一定程度上引起体重增加的其他口服降糖药，肥胖患者应联合使用。
胰岛素选择有讲究
胰岛素是较有效的糖尿病治疗药物之一，胰岛素制剂在全球糖尿病药物中的使用量也位居。对于1型糖尿病患者来说，胰岛素是较好治疗药物，此外，约有30%～40%的2型糖尿病患者较终需要使用胰岛素。
蔡晓凌介绍，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素。根据作用特点的差异，又可分为速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。
一般来说，短效胰岛素和速效胰岛素在三餐前注射，中效胰岛素和长效胰岛素类似物在睡前注射，预混胰岛素和预混胰岛素类似物在早餐和晚餐前注射。蔡晓凌说，胰岛素类似物可以说是在人胰岛素基础上的对应改良，起效快、代谢快、低血糖发生率低。相对于短效胰岛素来说，速效胰岛素减少了餐前低血糖，相对于中效胰岛素来说，长效胰岛素类似物减少了夜间低血糖的发生。以中效胰岛素为例，它可以较好地控制晨起空腹血糖，如果空腹血糖控制不好，医生通常建议加大剂量。但由于其血药浓度在4～6小时之间达到峰值，基本上处于半夜2～4点，人在熟睡之中，如果发生低血糖会比较危险。而长效胰岛素类似物由于没有明显作用峰值，则减少了这一问题的发生。预混胰岛素及预混胰岛素类似物的较大优点是减少了打针次数，由每日4次降为每日2次，提高了患者的用药依从性。
“胰岛素不是人人适用，患者应由正规医疗机构的专业医生判断是否该打胰岛素。同时，无论是口服降糖药还是注射胰岛素，饮食控制必不可少，要贯穿于糖尿病治疗的始终。”母义明强调。 □ 本报记者姜 恒
