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新华社供图
近日，浙江省宁波市卫生局对外表示，该市已顺利完成4批医疗机构医用耗材集中采购工作，所涉及的1100多个产品均大幅降价，预计今年与去年相比，可为患者节省1.6亿多元的医疗支出，成为医改给当地居民带来的直接红利。医用耗材市场长期存在的扭曲的价格形成机制和虚高的价格，面对“宁波采购”时开始消解。
混乱市场下的利益比拼
浙江省宁波市卫生局副局长陈树生直言，医疗机构医用耗材集中采购，就是一场不折不扣的“利益比拼”。
“利益比拼”的一方是宁波市卫生局，代表全市患者，力争将医用耗材虚高的价格水分较大限度地拧干；另一方既有医用耗材供应商，也有整个耗材供应链条中的其他既得利益者，在“私利”受损的情况下，则睁大眼睛盯紧采购流程，试图找出其中的破绽。
“稍有不慎，就可能万劫不复。”陈树生坦言，为了降低群众整体就医负担，宁波市卫生局下决心把医用耗材的价格水分拧一拧。
陈树生介绍，近几年，宁波市医用耗材采购使用呈快速增加趋势，以2012年为例，6家市级医院的医用耗材采购金额逾6.6亿元，占医院业务收入的15%，医用耗材支出占住院病人医疗总费用的30%，占手术病人医疗总费用的60%。
“耗材品种多，水分大，高值耗材拉高了住院病人的医疗费用。”陈树生说，与此同时，国内对医用耗材的使用并没有明确的评价体系及使用规则，对耗材该不该使用，用什么品牌、什么规格、多少数量，全凭医生的良心。“个别医生滥用、乱用医用耗材，拿了‘黑心钱’，直接损害了整个医疗卫生行业的信誉。”
医用耗材价格混乱、交易差价大，是一个不争的事实。陈树生说：“批集中采购成交产品中有一种止血材料，宁波市的成交价为285元，而在温州市该产品的成交价为500元，在湖南省的成交价竟然高达900元。”
高值耗材此前已实行零差率
同一品牌、同一产品、同一规格，异地不同价，价格相差数百元，这些钱流到哪里去了？巨大的利润空间，让社会对医用耗材价格虚高的矛头纷纷指向医院。
“实际上，医院在医用耗材上的利润微薄，甚至不到3%。”宁波市第二医院院长蔡挺表示，2012年该院的耗材采购费用为1.63亿元，购销差仅为460万元，利润率为2.74%。
这也是全市医疗行业的普遍现象。据统计，2012年，宁波李惠利医院、宁波市医院医用耗材的采购费分别为1.98亿元、1.59亿元，利润率分别为2.90%、1.96%。另一方面，近3年，这两家医院的业务收入平均增幅分别为11.66%、17.06%，而医用耗材使用量平均增幅分别为20.81%、34.78%。
“医用耗材费用增长过快，推高的是医院的毛收入，实际上对医院的纯利润贡献很小。”蔡挺表示，造成这种现状的原因在于政府对医院内医用耗材加价严格管控，医院本身难以从医用耗材中获取高额利润。根据《浙江省医疗卫生机构省级医用耗材集中采购目录产品备案采购管理办法（试行）》的规定，医院医用耗材的较高销售价格一律按照实际采购价顺加5%，且较高加价不超过100元。
“比如使用一种价格5万元的医用耗材，医院较多只赚100元。”蔡挺举例说，假设医院使用同一规格、同一品质，而价格为3万元的产品，实际仍只赚100元。医院本身并没有使用高值耗材的趋利动机。
另一方面，2013年12月，宁波市启动实施市级公立医院综合改革后，规定单价超过2000元的高值医用耗材，按实际进价实行零差率销售，让利于患者。在医院管理者看来，医用耗材几乎已无利可图。
用规则挤出价格水分
无论如何，患者在为虚高价格埋单。为扭转这一局面，2013年年初，作为第二批公立医院改革联系试点城市之一的宁波市，将探索创新医用耗材采购模式作为深化全市医药卫生体制改革的一项重要工作来抓，改变以往医用耗材采购各家医院各自为政的状态，开始组织医用耗材的集中采购。
“出现医用耗材价格虚高现象的主要原因在于制度缺陷、监管缺位，使得供应商和中间商抬高耗材的采购价格，从中获取高额利润。”宁波市卫生局局长王仁元表示，要在集中采购过程中挤出医用耗材虚高的价格水分，就必须依靠规则的力量。
借鉴省内外医用耗材集中采购的经验教训，宁波市独创“三步评审法”，按照层层入围、层层淘汰的方式，确保供应商资质评审、专家品牌遴选和采购价格谈判等3个环节既相互独立，又环环相扣。“这样不仅有效避免了个人意见左右采购结果，又保证入围企业均为产品质量可靠、信誉良好且具备一定的生产能力，同时也能较大限度地降低采购价格。”王仁元说。
“宁波的集中采购规则，简单地说就是，资质入围计算机说了算，品牌遴选专家说了算，成交结果价格说了算。”王仁元说，特别是采用“选秀”式流程设计，加强供应商间的竞争力度。“比如采购价格谈判，是由采购价格谈判小组按同质低价、降价幅度、价格谈判结果满意度3个方面要素，对所有通过品牌遴选的供应商就其报价产品进行现场议价、多轮报价。每轮报价后，淘汰价格较高的一个供应商，剩下的供应商再进行下一轮报价。”
截至目前，宁波市共完成4批医用耗材集中采购，价格降幅一次比一次大。批成交的一次性吻合器、外科疝补片、手术用止血料和手术用防粘连料四大类共219个产品，平均降幅达15%；第二批成交的麻醉类、眼科人工晶体、耳鼻喉止血材料、一次性内窥镜活检钳和一次性吸氧装置五大类共254个产品，平均降幅达32.5%；第三批成交的医用高分子材料及卫生材料、脑外科类、手术室常用耗材、消化系统类和透析类五大类共404个产品，平均降幅达38.79%；第四批成交的人工髋关节、人工膝关节、髋膝关节置换配件三大类共287个产品，平均降幅达47.67%。
医院积极性未受压制
“集中采购之后，一个直观的感受就是患者得到了很大的实惠。”宁波市第二医院关节外科主任袁义说，比如，原来全膝关节置换手术的总费用为5万元左右，集中采购之后所用产品一下降价2万元，手术总费用下降到3万元。这费用扣除医保封顶的2.5万元，患者实际自付的部分就少了很多，而且集中采购的都是国际主流产品。
“4个批次集中采购之后，预计今年与去年相比可为患者节省1.6亿多元的医疗支出。”王仁元表示，从医用耗材集中采购成交产品的使用情况看，耗材的使用量出现了明显下降，降幅超过40%。由于耗材利润空间被大幅压缩，减少了部分医务人员滥用医用耗材的动力，有利于纠正行业不正之风；另一方面，医院为用而购，每实施1台手术，病人使用医用耗材的费用支出平均减少了45%以上。
在实现耗材使用量、病人耗材费用“双下降”目标的同时，宁波市公立医院开展医疗业务的积极性并未受到压制。蔡挺表示，2012年7月～9月，该院出院患者1.44万人次、手术4740人次；2013年同期出院患者1.62万人次、手术5260人次，分别增长了12.22%、10.97%。
在全市层面，王仁元表示，在推进公立医院综合改革的基础上，宁波市级公立医院的诊疗结构渐趋合理，今年上半年市级公立医院门诊总量与去年同期相比下降2.27%，手术量却大幅上升，医疗收入同比增长了12.68%。
仍需更大范围的联动改革
“降低病人医疗费用负担，让民众享受改革红利，是我们正确的选择。”王仁元说，目前宁波市参与医用耗材集中采购的医疗机构已达131家，一些民营医院及军队医院也主动要求加入。
“在以公立医院为主导的市场中，民营医院肯定也难以维持较高的医用耗材价格，让利于患者是大势所趋。”蔡挺认为，“医院管理者在一开始对集中采购就没有抵触情绪，原本医用耗材所占的利润就不大，通过让利患者缓解了医患关系、便利了科室采购管理，何乐而不为？”
“但对医院内各科室的专家而言，必然面临痛苦的转型。”袁义坦言，人工关节置换作为一门精细化的学科，临床医生往往花费一两年的时间学习使用某一种产品，一旦这种产品没有进入采购目录，难免会产生困惑，也会对手术量带来影响。“比如集中采购之后，3/4的以前常用的产品没有了，就必须要有一个重新适应的过程。而对一个从事人工关节置换手术的医生而言，每年必须要完成至少50例手术才能保留资质，这个要求在转型过程中就会产生很大的压力。”
袁义说：“转型的过程其实也是一个‘解放’医生的过程，以前看见有些患者卖了房子来做手术，我们看了都觉得很可怜。现在患者负担减轻，我们能够轻松开展手术，就不会有这样的心理负担了。”
“要让医生真正没有负担，远离灰色利益链条，同时还必须在薪酬制度上同步改革，让医生能够获得合理体面的收入。”王仁元表示，医用耗材集中采购只是公立医院综合改革的突破口之一，要持续推进仍任重道远。
“在前四批次的集中采购过程中，宁波市的价格洼地效应已经显现，一些供应商为了维持在其他地方的高价布局，宁可放弃宁波市场。因此，将医用耗材的虚高价格彻底降下来，需要更多地方、更大范围的联动改革。”王仁元说。
