drgs和单病种付费有何区别，DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别

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1、drgs和单病种付费有何区别：DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别

伴随医保改革的不断推进，DRGs-PPS、单病种付费、临床路径等工具越来越广泛地得到各医院的推广和运用，不断出现在各大医院的日常工作中。DRGs-PPS和单病种付费是两种付费模式，临床路径是一种医疗机构内部医疗质量管理的工具，它们三者究竟有怎样的关系和异同呢？ 本文从三者的基本概念说起，详细剖析它们之间的区别和联系。

一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念

单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。

1、DRGs-PPS

诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。

2、单病种付费

单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。

单病种付费两种模式比较

3、临床路径

临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。

临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。

二、DRGs-PPS、单病种付费异同

DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点，具体如下：

DRGs-PPS与单病种付费共同点

DRGs-PPS与单病种付费差异

三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系

回顾历史，临床路径的发展与支付制度改革密切相关，支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理，而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。

临床路径与DRGs-PPS

1、临床路径之于DRGs-PPS

DRGs-PPS的实施成效毋庸置疑，但同时也存在一些风险和问题，如：一些医疗机构为了降低平均住院日，可能会让患者在没有完全康复的情况下提早出院；或者为“节约成本”而降低医疗服务质量等。对医院医疗服务质量和安全造成潜在风险。

（1）临床路径为DRGs-PPS规避医疗隐患

如何在费用标准确定的情况下，提供更合理、规范、有效的医疗服务，既减少成本有不降低质量呢？临床路径的应用和推广正好解决了这一问题。

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临床路径设计的初衷就是为了规范医疗行为和流程，保障医疗质量和安全。其规范化的诊疗模式为DRGs-PPS的实施提供了安全保障。

（2）DRGs-PPS推动临床路径的推广和完善

在过去医院单独实施临床路径过程中，普遍出现临床路径病种单一、覆盖面窄、流程灵活性差等问题，且利益驱动不足，导致临床路径在推广过程中遭遇重重困难。

DRGs-PPS的疾病组合分组的付费方式，给临床路径优化提出了指导方向和真金白银的驱动力。可以说，DRGs-PPS的实施进一步推动临床路径管理的推广及完善。

Tips：

DRGs-PPS与临床路径是相辅相成的，如果配合良好，能够相得益彰。

DRGs-PPS与临床路径相结合的管理模式将日渐成为未来的发展趋势，用以有效促进医疗资源优化、提高医疗服务质量、带来更大的经济和社会效益。

2、临床路径之于单病种付费

从我国单病种付费实施情况来看，一方面，因其有固定的付费标准，实现了对医疗成本的有效控制，但患者支付的费用与医院实际成本无关，因而对医院的医疗服务质量提出巨大挑战；另一方面，由于地域间经济差异，实施统一的单病种付费制度尚不能实现。

如何解决上述问题，使患者达到预期治疗效果，医院受益最大化？

单病种付费制度与临床路径相结合的管理方法应运而生，此方法是一种新型医疗管理方法，有利于医院合理预算单病种的诊疗成本，制定有效的医疗保险实施细则。

在临床路径的基础上，能够科学测算单病种的诊疗成本，在一定程度上环节不同地区、不同医生间差异导致的治疗费用的差异，为实行单病种付费方式提供参考。

国内实行单病种付费的思路

Tips：

单病种付费与临床路径在控费方面是相辅相成的，单病种付费是临床路径实施的载体，是医院实施临床路径管理的源动力之一。

临床路径是单病种付费顺利开展的有利工具：

①对医疗机构而言，有助于加强成本管理，制定单病种标准治疗、护理流程及诊疗项目，减少医疗纠纷，提高医疗质量；

②对医疗保险机构而言，有利于制定科学合理的单病种付费标准，便于控费、确定必要诊疗项目，控制医疗质量、有利于改进质量管理及基金平衡等；

③对患者而言，降低费用负担、保障医疗服务质量等。

总结

DRGs-PPS与单病种付费作为医改支付的两种模式，互为实施医保控费方式的补充。而临床路径作为医疗质量管理工具，一方面其为两种医疗支付方式下的医疗行为和服务提供了质量和安全保障；另一方面，两种支付方式的应用也为临床路径的推广和实施提供了切实的经济动力。

2、drgs和单病种付费有何区别，DRGs病种付费与成本核算

DRGs是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式,国办发〔2015〕33号《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确提出：到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。国办发〔2015〕38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出：建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。实行按病种付费的病种不少于100个。 如何进行基于DRGs病种成本核算，对于制定医保支付价格以及医院病种成本控制，都具有重要的作用。

1、 DRGs分组先行

疾病分组遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则，依据病案系统基本信息中的手术操作名称，将疾病分成手术操作治疗类和非手术操作治疗类两个大类（根据医院情况不同，可以把儿科疾病做为单独分类、肿瘤的不同治疗方式进行单独分类、中医的不同治疗方式进行单独分类）；在每个大类下，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个疾病组。其主要实施内容以ICD-10编码和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，根据住院患者疾病诊断、手术名称和项目名称，结合临床工作实际情况，对住院患者进行疾病诊断分组，并根据分组情况进行付费管理，这个付费管理对于政府来讲是做为医保、新农合付费的方式，对于医院来讲也是向医师、护理人员做绩效管理的方式。

2、 数据采集

数据采集主要来源，病案首页：包括住院号、住院次数、病案号、社保号、出生日期、年龄、入院时间、出院时间、出院病房、住院天数、抢救次数、死亡原因、离院方式、ICD10、诊断名称、分类号、并发症数量、手术码、手术名称、并发手术数量、总费用、护理费、诊断费、化验费、治疗费、手术费、材料费、药品费、其他费。财务成本报表数据，科室成本核算数据等。

3、 病种风险系数评价认定

依据DRGs分组原则，确定评价因素及各因素权重。使用誉方医管科技APP软件（公共yfyg6988平台开发）进行专家评议，系统自动计算。信息系统对全部疾病使用正态分布函数去除极端数据后计算出全部疾病指数，并实现疾病总体指数排序。最后确定病种风险系数。

4、 明确DRGs成本范围

依据DRGs分组原则，按照病种统计成本信息，按照药品、耗材、人员经费、折旧、医疗风险金、其他费用等，确定成本核算范围。

5、 确定DRGs成本测算方法

由于各家医院的成本信息不同，充分利用财务报表、成本核算报表、科室绩效工资成本信息等，选择合适的成本分摊测算方法。

6、 医院DRGs病种成本实际成本测算

对各家医院按照确定的成本测算方法，进行病种成本测算，然后按照相关疾病组合并，确定DRGs相关疾病组实际成本。

7、 DRGs标准成本界定

对DRGs相关实际成本，进行分析评价，对不合理药品消耗、卫生材料消耗、检查费用，进行剔除，确定标准成本。按照腾笼换鸟的思路，把不合理的费用用于支付医疗技术服务功能提升。

8、 医保DRGs付费制度确定

医保部门按照医保基金总额预算管理规定，结合各家医院的病种进行医保制度设定，鼓励医院按照分级诊疗规定，病种付费向基层倾斜，鼓励基层敢于承担的功能，防范因次均费用管控引发的逆向选择推诿病人现象产生。

9、 医院DRGs病种成本核算绩效考核管控

医院按照医保支付的DRGs支付预算，加强对病种成本核算，通过支付预算与实际成本对比，加强精细化管控，强化绩效考核激励功能。以DRGs医保付费为契机，按照病种实行积分管理，拓展工作量效能积分绩效管理模式，更符合中国国情，应用过程变得更为简单。

通过信息系统对照疾病组疾病指数，依据病案首页医师诊断进行统计，计算每个医师的疾病指数总量进行分配。其计算公式如下：

某临床医师疾病诊断月份积分=医师本月出院患者疾病诊断指数×疾病数

某临床医师疾病诊断工作量效能绩效工资=某临床医师疾病诊断月份积分×积分单价×关键（KPI）指标考核得分

关键（KPI）指标考核包括：标准用药控制率、标准检查控制率、病种成本收益率、患者满意度、疾病指数上升率等。

总之，DRGs付费方式处于探讨阶段，鉴于我国地区差异较大 ,全国范围内的统一更是一项艰巨的工程，医管已经先行，面对无社会成本数据参考，要求临床路径入径率较高等，遵循“大道至简，实用实效”，面对现实，认真研发，攻坚克难，成功的开发出了誉方医管DRGs软件，满足医保和医院管理需求功能。

参考文献：

秦永方著： 《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》中国发展出版社

秦永方编著：《现代医院精细化运营绩效管理实务》中国经济出版社

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