健康资讯 #了不起的中国医师#网友咨询：你好，黄医生，我已经干扰素联合恩替卡韦抗病毒35周，目前的检查结果是表抗由开始的861到1.58，DNA这次检查是14，肝功ALT150，AST112，谷氨酰转肽酶212，总胆红素29.1，血脂也有点高，血糖正常，还有检查的甲状腺功能五项中的总甲状腺素TT4为176，检查的甲状腺抗体三项都正常，平时也没感觉有什么副作用，原来抗病毒药是TAF，感觉血脂更高，体重太大，脂肪肝很严重，后来换成恩替卡韦，现在体重由230斤减到210斤左右，身高196cm，高敏检查DNA一直不能转阴，请问看这次的TT4需要用药治疗吗？干扰素治疗可以继续吗？
回复：这位网友先后使用TAF、ETV联合干扰素抗病毒治疗，表面抗原已经显著降低，最近查甲状腺自身抗体阴性，TT3、FT3、FT4及TSH均在正常范围，就是单纯TT4升高，接下来怎么办好呢？
T4全部由甲状腺产生，其中90%与甲状腺激素结合球蛋白(TBG)结合，TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。
在临床实践中发现，除了本身甲状腺的基础疾病，生理性因素和检查本身的因素都有可能影响T4的结果。比如女性在怀孕早期，由于雌激素水平增高和甲状腺激素结合蛋白水平增高，这样会造成TT4生理性的偏高，并不需要特别治疗。患者检查前2-4周进食含碘丰富的食物、检查当天没有空腹、抽血后标本溶血或者标本放置时间过长都有可能引起T4升高。
对于联合治疗抗病毒的患者来说，如果出现单纯TT4升高，就要警惕干扰素对甲状腺的损伤可能。干扰素作为慢性乙肝抗病毒的一线药物，具有免疫调节作用，其诱发的甲状腺功能异常是治疗过程中产生的常见不良反应之一。根据近些年的研究报道，干扰素诱发的甲状腺炎发生率在3.9%-27.2%，平均发生率11.02%，年轻女性更易出现。当前临床上处理这类问题主要是保证干扰素的治疗应答及避免严重甲状腺功能疾病的基础。
针对这位网友的情况，可以考虑以下建议：
1.患者甲状腺功能FT3、FT4、TSH和甲状腺自身抗体阴性，可以继续干扰素抗病毒治疗，但是需要密切监测甲状腺功能的变化。
所有的乙肝患者在使用干扰素的前后都应做甲状腺疾病的相关筛查。干扰素诱发的甲状腺炎可以发生在干扰素治疗的任何阶段。它可以发生在治疗的初始阶段，也可发生于治疗结束后。如果甲状腺激素水平正常，甲状腺抗体阴性的患者来说，应该每3个月查一次上述的指标。对于单纯TT4升高的患者来说，可以缩短监测间隔，首次出现TT4升高，可以2周到1个月后复查下TT4的变化，如果监测中发现甲状腺功能异常时，需要在内分泌科医生的指导下进一步查找原因，并针对性治疗，必要时根据病情减少干扰素的剂量，甚至停用干扰素。
2.临床中乙肝病毒DNA没有转阴，是表面抗原难于转阴的常见原因之一。如果后面监测DNA一直阳性，甚至出现反复，建议及时调整药物方案，尽早实现DNA转阴是表面抗原转阴的基础。持续的DNA阴性也能降低表面抗原转阴后复阳的风险。
总的来说，使用干扰素期间除了要关注应答效果外，也要确保自身的安全。对于很多联合干扰素治疗的朋友来说，干扰素治疗并非一蹴而就的，而是可以分阶段逐步进行的，比如说出现了较严重的甲状腺功能异常时，暂停干扰素改用核苷类似物维持治疗，在稳定甲状腺功能的基础上分阶段联合干扰素，也能取得疗效和安全性的平衡，也是有机会实现表面抗原转阴的。
