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进入8月，沉寂许久的药品集中采购又热闹了起来。先是安徽、福建两地的采购政策引得医药企业强力反弹，然后是浙江、江西、宁夏等地陆续对本省药品集中采购方案公开征求意见，利益各方争相表态。此外，版公立医院药品集中采购办法正在紧锣密鼓地修改完善，其内部的征求意见稿时不时也在媒体上露面。显然，药品集中采购即将迎来一次大的调整。不过，历次调整的经验和教训已证明，单一的制度变革，无法达到预期的效果。药品采购改革的下一步，必须绕开这个怪圈。
政策的源头
干了20多年药品采购工作的刘征，现在有些困惑。他是东部某省药品采购部门的工作人员，聊起现在的采购政策，却显得心里没底。“低价药、双信封、质量分层、挂网采购……现在政策多，信息乱，说不好。”
始于上世纪90年代的药品集中采购，迄今已有20多年。从2000年开始，这项工作每隔四五年就会进行调整，起初是推行以地市为单位、医疗机构为采购主体，委托中介机构的药品集中招标采购。从2006年开始，逐步推行以政府为主导，以省为单位的网上药品集中采购。自2010年以来，随着基本药物制度的建立，基层基本药物采购开始构建以“招采合一、量价挂钩、双信封制”为特点的新机制。2014年，分类采购又被称为政策热点。
在不停的变动中也有不变的地方，从启动药品集中采购至今，纠正行业不正之风、打击商业贿赂始终是这项政策的核心目标之一。
中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖说，上世纪90年代初，原先以三级医药站为主的药品供应体系逐渐解体，药品生产、供应、销售、价格管理放开，医药企业数量激增，生产能力过剩，市场竞争激烈。另一方面，医疗服务体系也处在转型中，公立医院开始追求利润，谋求扩张发展。在这个背景下，企业为抢占市场采用各种手段促销，“高定价、高回扣、大处方、大检查”开始出现。加上此时职工劳保体系也在进行改革调整，保障能力削弱，群众对医疗体系的不满增加，医疗纠纷也频频出现。为缓解社会矛盾，有关部门开始整顿药品流通秩序。各地在治理医药购销领域不正之风的过程中，开始思考和探索药品集中采购，规范医疗机构的药品管理。
“所以说，药品集中采购从建立之初就带着多重任务。”宋瑞霖说。而这种顶层设计，给以后各方利益主体之间的纠葛埋下了伏笔。在此后关于药品采购的舆论大战中，经常看到争论各方都在表达自己的诉求：企业讲市场经济，政府讲反腐纠风，医院讲临床需求，看似热闹，其实说的不是一回事。
对此，刘征的感受更加直接。“前两年纪检部门慢慢淡出采购环节，但是现在又回来了。”他说，他所在的省又开始由县（市）纪检部门牵头，组织对药品二次议价。“虽说药品采购政策不允许，但也不好说什么。”
量和价不挂钩
由于承担纠正行业不正之风的责任，药品采购自然被相关部门认为需要加强控制。一些地方还将药品采购改革作为推动医疗体系整体改革的抓手，进一步增强了这个环节的行政色彩。
而在医药行业看来，政府之手却不是万能的，过度干预并不能达到理想的效果。这其中较典型的表现，就是药品采购的量价挂钩问题。
所谓量价挂钩，是作为保证采购药品价格的重要措施，通过编制采购计划明确采购的具体剂型、规格和质量要求，明确采购数量，实现一次完成采购全过程，签订购销合同，并严格规定付款时间。这样，药品供应企业在投标前就能比较准确地计算供货的数量及市场份额，便于计算成本并合理确定报价，充分发挥批量采购的优势。
不过，在目前公立医院的药品采购中，企业即使中标，但各家医疗机构并不和这些企业签订未来的用药量。这次招标只意味着，这家企业有资格进入医院，但究竟能不能在各家医院卖得出去，卖多少，还需要企业对医院、医生逐一公关。
有专家告诉记者，这种招采分离、量价脱节的模式，背离了集中采购制度设计的初衷，反而会促使商业贿赂之风蔓延。这也被认为是现行的医院药品集中采购办法较大的弊端。
之所以出现这一局面，一方面和公立医院的垄断地位有关，企业与医院进行价格谈判、实现量价挂钩有很大风险。即使药企承诺了价格，医院却不兑现承诺中的采购量，企业对此也毫无办法。另一方面则是在招标采购中，招标主体和采购主体脱节，招而不采，采购方不愿履约，或是其承诺的采购总额与实际采购额之间相差悬殊。
而在医疗机构看来，即使政府用行政手段推行量价挂钩，也只是一厢情愿。一家三甲医院的内科医生说：“用什么药、用多少量，是医生这个职业的天然权力，政府可以用强制性的行政权力剥夺医院的药品采购权，但是不可能剥夺医生的处方权。如果政府确定的药品品种和采购量不符合医生的利益，在实际中就很难得到执行。”
让行政主管部门感到头疼的是，在以药补医的体制下，哪怕较终做到量价挂钩，也难以使药品购销环节中的商业贿赂行为得到根本性的解决。二次议价现象改头换面，以返点返利、现金回扣、采购点单费等隐蔽形式悄然存在。
光靠“药改”不管用
在很多专家看来，光靠集中采购和招标模式的改变，并不能解决当前药价和药费虚高的问题。
中国人民大学宋华教授曾对集中招标采购制度从宏观绩效和微观绩效两方面进行了实证研究。研究评价的结果是，微观绩效得到较好的实现，通过集中招投标，买卖双方对行业的需求信息和供给信息掌握的更加充分。但宏观绩效并没有实现。所谓宏观绩效指的是降低药品的交易成本，减少药品交易中的行贿和腐败等行为，集中招标采购并没有使这些行为减少。
国务院发展研究中心社会发展研究部副研究员王列军在接受媒体采访时表示，我国的药品集中采购是在药品生产流通秩序混乱、医疗机构补偿机制不合理的情况下开始实施的，再加上一些配套政策设计的问题，各方都希望药品价格高，从而获利更多，而不是降低采购价格。也正因为如此，我国的药品集中采购在一开始几乎是强制推行的，也背负着规范医疗机构购药行为、整顿药品流通秩序、规范药品价格、降低群众医药费用等多重使命。因此，我国的药品集中采购从一开始就是在激励机制不顺的情况下推行的，这是较大的问题，也是至今没有完全解决的问题。
“从2006年开始，以省为单位招标限价的集中采购就已经开始异化。‘集中采购的目标就是降价’，这个命题本身就是错误的。”一位研究药品流通政策的专家告诉记者，一个完整的药品流通供应链条，从生产企业到处方医生，涉及生产、招标、流通、使用、公立医院补偿等，单靠一个集中采购平台的改革，很难从根本上改变目前的现状。医改应该着力把医疗体系的问题解决好，医疗体制理顺了，药品只是一个普通的商业交易品，自然会回归到正常。在他看来，改革真正的难点，是如何正确处理药品流通领域权力与利益的再分配。而这也是问题的关键所在。
配套改革联动至关重要
在宋瑞霖看来，目前的药品集中采购制度，虽然有很多问题，但是目前还没有找到比它更好的制度。
实际上，按照世界卫生组织的说法，药品采购的目标是以较低采购成本获得足够数量、满足日常患者需要、费用效果比较好的基本药品，选择具有质量保障和及时供货能力的供应商，形成能够有效管理和监督采购各方行为的药品采购系统。一位参与药品招标政策制定的专家表示，药品招标较终还是应该回到较本质的目的，就是以较小的成本获取较好的药品。而要做到这一点，外部配套改革的联动至关重要。
王列军表示，如果医院的药品变成其成本，而不再是赚钱的工具，医院就会有动力采购性价比较好的药品；如果药品采购能完全实现量价挂钩或单一货源承诺，那么供应商也愿意以更低的价格供应药品，这就实现了集中采购的初衷。
在药品采购中的激励机制理顺后，药品集中采购可以实现更加多元化，除了政府组织的集中采购外，也可以允许医院自愿联合组织集中采购，允许中介组织参与，更加促进药品采购的专业化，政府做好监管即可。
“实际上，这是2001年药品集中招标采购政策提出过甚至倡导的政策，但由于医药体制的其他制度导致激励不兼容，没有能够推行下去。”王列军说，当医改对这些有问题的体制进行改革后，药品集中采购背负的使命就不会这么多，政府的压力也就不会那么大了。
卫生计生委药政司一位官员向记者透露，下一步，公立医院药品采购会加强与医保支付方式和价格改革的联动，发挥医保、价格等政策杠杆作用，包括探索制定医保支付基准价格，鼓励医保经办机构与医疗机构和药品供应商进行价格谈判，合理调整医疗服务价格等。“在推行公立医院改革试点的城市，药品集中采购将会进行更多的探索。”
延伸阅读
□本报首席记者 曹 政□
公立医院药品采购该向香港学什么
卫生计生委相关部门负责人近日透露，在下一步的药品招标采购中，分类管理成为关键词，将对低价药、量小必需、独家品种、价格稳定、特殊药品等品种进行分类采购。
据介绍，分类管理的具体思路是，对于临床用量大，采购金额占比高，多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省级集中批量采购优势，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标；对于独家品种、专利药品则探索医保谈判或谈判的机制；对于妇儿专科非专利药品，急（抢）救药品，由各省（区、市）自行确定临床用量小的药品和常用低价药品，直接挂网采购，由医院与挂网生产企业议定成交；对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，由招标定点生产、统一定价。
记者注意到，对独家、价格低廉、临床必需等品种区分类别，采取不同的采购方式，在多年的药品招标中，这一招标思路很少被运用。此次分类管理的思路，与香港药品集中采购的经验有许多相似之处。
有专家介绍，在香港，不是所有药品都要进行统一的集中采购，而是根据采购量的不同采用中央供应合同、中央统筹报价和医院直接采购3种采购方式。公立医院普遍使用及用量较大的药品品种，由香港医院管理局全权代理实施，各公立医院的药剂科不再直接参与采购，香港医院管理局在汇总各家医院的药品采购数量以后与中标的药品供应厂商直接签订采购合同；公立医院每年支出介于5万港元～100万港元的药品，由香港医院管理局集中汇总采购数量，以此数量作为采购预算参考，邀请药品供应商进行报价，并经竞争性谈判较总确定价格和供应商；每年支出少于5万港元，由医院药剂科根据临床需求自行安排采购的药品，适用于新引进的、用量不大或用量不稳定的药品。
根据香港医院管理局2007年～2008年的数据，采取集中招标采购的药品品种只占医院使用品种的20.3%，但从药物支出的比例上计算，集中招标采购的药物占总支出的72%。
但专家提醒说，香港公立医院药品价格得到有效控制，是依赖其科学的医保控费机制，使药品使用成为医院成本而不再是营利的工具，医疗机构主动规范医生处方和院内药房成为医疗机构控药费的关键，绝不单单是依靠医管局进行的药品集中招标采购。
由于香港医管局实施费用总额预算控制，即政府购买医疗服务，将每一家公立医院/诊所的全年费用通过预算事先下发给医疗机构，因此药品费用对公立医疗机构来说是必须严格控制的成本，而不再是医疗机构的赢利点，医疗机构管理者不得不主动地严格控制医生的处方行为以降低药品费用带来的成本压力。专家表示，改革药品集中采购机制，就必须推动医保付费机制改革，促进政事分开、管办分开。
药品集中采购历史
我国药品采购制度经历了从计划经济到市场经济的重大转变，经历了由探索到起步、由发展到创新的不同阶段。探索起步于上世纪90年代，迄今已有20多年。归纳起来，大致可分为4个阶段：
阶段（2000年以前）：医疗机构分散采购为主，部分地方自发探索药品集中采购。
自1992年以后，原医药管理局等部门先后发布《关于进一步治理整顿医药市场意见的通知》、《医药行业关于反不正当竞争的若干规定》等文件，在全国范围内整顿药品流通市场秩序。1996年，国务院办公厅发布《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》等文件，在全国范围内进行药品回扣专项治理。各地在治理医药购销领域不正之风过程中，开始思考和探索药品集中采购，规范医疗机构的药品管理。地方的探索为药品集中采购积累了有益经验。1997年，党中央、国务院作出了加快卫生改革与发展的决定，强调要整顿与规范药品流通秩序，坚决纠正行业不正之风。1999年，中央决定在全国开展纠正医药购销领域不正之风专项治理，解决人民群众反映强烈的药价虚高、不合理医药费用负担过重等突出问题。
第二阶段（2000年～2006年）：推行以市地为单位、医疗机构为采购主体，委托中介机构的药品集中招标采购。
实行药品集中招标采购，意在发挥批量优势，增强医疗机构联合采购议价能力，降低药品价格，节约药费支出。但是，由于受以药补医机制的影响，按照药品售价和相关收费政策规定，医疗机构可在药品中标价基础上顺加15%销售，因而导致医疗机构缺少降低药品价格的内在动力，过多地依赖药品销售加成来增加收入，开大处方，用高价药，造成药品费用大幅上涨，这不仅使药品集中招标采购总体效果大打折扣，不利于纠正药品购销中的不正之风，也加重了人民群众的经济负担。
此外，医院药品价格在加成政策下，实行低进低出、高进高出，缺乏采购低价药品的积极性，与药品供应企业、营利性中介机构成为利益共同体，助推药品价格居高不下，药价高、看病贵引起社会的广泛关注。药品企业普遍反映以市地为单位招标采购次数频繁、成本高，中介机构按药品交易额的一定比例向企业收取费用，操作不规范，一些地方甚至发生了违法违规案件。
第三阶段（2006年～2010年）：推行以政府为主导，以省为单位网上药品集中采购。
以省为单位的药品集中采购，提高了采购效率，减少了中间环节，节约了采购成本，为降低药品采购价格遏制医药费用过快上涨、减轻群众医药费用负担发挥了积极作用，但由于药品招标与医院药品采购相分离，药价虚高的问题仍然比较突出。发展改革委等部门2006年印发《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，要求医疗机构以实际购进价顺加不超过15%的加价率销售药品，仍未从根本上解决医疗机构将药品加成收入作为补偿重要来源，调动医疗机构主动降低药品价格积极性的问题。
第四阶段（2010年以来）：建立基本药物制度，构建基本药物采购新机制。
基本药物招标采购制度主要包括招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等六方面创新举措，改变了过去只招标不采购的状况，发挥批量采购的优势，采购机构代表基层医疗卫生机构采购药品并负责合同执行，变分散采购为集中采购，变分散付款为集中付款，保证了基层临床用药，构建了基层药品采购新机制。
但是，一些地方对基本药物采购新机制相关政策把握不够全面准确、落实不到位，财政、医保补偿等配套政策不衔接，个别企业恶意竞争抢占市场，部分药品存在供应不及时甚至断货的情况。
观点
矛盾要在医保改革框架下解决
上周，两个省的药品招标政策招来药企的强烈反对。8月13日，媒体报道，因多家药企联合反对，安徽省已暂缓2014年公立医疗机构基本用药集中招标采购工作。8月15日，中国医药工业科研开发促进会、中国医药企业管理协会公开致信福建省药品集中采购领导小组办公室，就《福建省2014年医疗机构药品集中采购实施方案（征求意见稿）》提出激烈的批评，认为其只追求低价的做法，违背了党中央和国务院及相关部委的规定，将导致药企难以生存，并带来假药等恶性事件。
从法律的角度来看，就像两大协会指责福建省招标办的那样，在市场经济条件下，政府对药品定价实际上是行政限价，违背了公平竞争的原则和《行政法许可法》的精神。
那么，如何来协调越来越大的招标办与药企之间的矛盾呢？
发改委通过研究德国等的药价管理思路，正在酝酿药品支付指导价管理。支付指导价就是医保机构购买服务过程中对服务机构支付的价格。支付指导价是指导性的，是价格主管部门会同社保、卫生等部门制定医疗保险支付的价格上限。各地社保部门可以按支付指导价格全额支付，也可以按支付指导价格的一定比例支付，药品实际零售价格高于支付指导价格的，超出部分由患者自付。实际零售价格低于实际支付价格的，差额部分归医疗机构。药品支付指导价管理减少对市场价格的行政干预，设定机制上也较目前的唯低价论科学，但同样不能解决寻租、行政管理效率低下的问题。
显然，对于药品招标的矛盾，要放到医保改革的大框架去解决。
笔者注意到，8月13日，国务院正式公布的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》中提出，发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。运用保险机制创新公共服务提供方式，政府通过向商业保险公司购买服务等方式，在公共服务领域充分运用市场化机制，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务，提升社会管理效率。这意味着，目前管办不分的医疗保险体制，可能面临实质性的改革推进，即政府通过向保险公司购买产品的方式来进行社保管理，由行政管理变为商业化的管理。而市场化、竞争性的医疗保险体系一旦形成，将会对医院发挥实质性的约束和激励作用，从而提高医疗保险的效率。
这一做法若得以实施，还需不需要药品招标办就是个问题了，药企与行政限价之间的矛盾自然也就缓解了。
