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1、心电图所有导联的放置位置：「干货」肢体导联电极错接的心电图分析及鉴别（上）：四夹子导联
日常工作中时常见到肢体导联错接的心电图，最常见的是左右上肢电极接反。这种错接，心电图容易判断。然而，一些少见的错接情况仍有发生，且不易正确判断。在此，我们对肢体导联电极错接情况做一解析。
作者：徐萌萌
单位：济宁医学院附属医院兖州院区
一. 导联连接基础
1. 十二导联连接方法
六个肢体导联（3个标准肢体导联+3个加压单极肢体导联）、六个胸导联构成体表12导联心电图。任何电路必有正负两个电极，将2个正负电极置于人体表的任意两点都可以描记出心电图波形，但为了统一，国际上规定了标准12导联的连接方法。肢体导联的连接为左黄左绿、右红右黑（左上肢黄色电极、左下肢红色电极、右上肢红色电极、右下肢黑色电极）。
要注意的是：右下肢电极接地线，电位是0，为无关电极，即右下肢电极接与不接、放在任何位置，均不影响心电图波形，只是为了使心电图描记更加稳定。胸前V1~V6导联的电极颜色依次为红、黄、绿、灰、黑、紫。
2. 三个标准肢体导联
将电极夹在左上肢（LA）、右上肢（RA）、左下肢（LL）上，正常情况下，左上肢与右上肢之间的电位差即描记的I导联，左上肢连接心电图机导线的正极，右上肢连接心电图机导线的负极。左下肢与右上肢之间的电位差即描记的II导联，左下肢连接心电图机导线的正极，右上肢连接心电图机导线的负极。左下肢与左上肢之间的电位差即描记的III导联，左下肢连接心电图机导线的正极，左上肢连接心电图机导线的负极（图1）。
无论电极如何放置，I导联描记的心电图波形是黄色电极与红色电极之间的电位差，黄色电极为正极，红色电极为负极。同样，II导联描记的心电图波形是绿色电极与红色电极之间的电位差，绿色电极为正极，红色电极为负极。III导联描记的心电图是绿色电极与黄色电极之间的电位差，绿色电极为正极，黄色电极为负极。
三个标准肢体导联属于双极导联，即其中一个电极作为正极时，另外两个电极有一个作为负极，正负极两点的电压均不为0，正负两极之间的电位差即描记的相应导联的心电图波形。如只需描记I导联的心电图时，只要将黄色电极夹在左上肢，红色单极夹在右上肢就可以，其余电极不需要连接。同理，心电图机也可单独描记出II导联心电图和III导联心电图。
图1.
3. 三个加压单极肢体导联
把左上肢、右上肢、左下肢三个电极相互连通构成中心电端，测得中心电端的电位接近0（理论上把中心电端的电位值当做0），即AVR+AVL+AVF=0。某个肢体导联电极与心电图机正极相连，中心电端与心电图机负极相连即可描记出相应导联的心电图。这种以探查电极为正极，以中心电端为负极，称为单极肢体导联。
为消除不同部位皮肤电阻差异的影响，在每条导联线上加了5000 Ω电阻。由于单极肢体导联产生的电位小，所以描记的心电图波形振幅低，影响对心电图波形的观察，因此，在描记某一单极肢体导联心电图时，将这一导联与中心电端的连接断开，中心电端只与另外两个导联相连构成0电位，可使描记的QRS波振幅增大50%左右，这称为加压单极肢体导联（图2）。
例如，要描记AVL导联心电图时，中心电端只与左下肢、右上肢相连，左上肢探查电极连接心电图机正极，中心电端连接心电图机负极，描记的为左上肢加压单极肢体导联心电图。同理，描记的另外两个加压单极肢体导联为AVR导联、AVF导联。
因某个探查电极作为正极时，另外两个电极要作为构成中心电端的负极，所以要描记某个加压单极肢体导联心电图时，必须将三个肢体导联电极全部连接。由于另外两个电极仅参与构成作为中心电端的负极，故这两个电极的连接方式不影响探查电极的心电图波形。
图2. 加压单极肢体导联连接方式。图片来源于《心电图学》。
4. 六个胸导联
六个胸导联也是单极导联，中心电端由三个肢体导联电极构成。六个探查电极为正极，中心电端为负极，故要想做胸导联心电图，一定要先接好肢体导联电极。由于肢体导联电极仅参与构成作为中心电端的负极，故肢体导联电极的连接方式不影响胸导联心电图波形，即肢体导联电极错接，对V1~V6导联的心电图波形无影响。
二. 肢体导联有四个夹子导联错接的心电图表现
我们以一名32岁健康女性为例，先后描记了一份正常心电图和8种肢体导联错接的心电图，下面对这9种心电图进行解析。
老式的心电图机肢体导联有四个夹子，现在使用的心电图机多数只有三个夹子，即将双下肢探查电极合二为一，这样可使肢体导联错接的几率大大降低。先看肢体导联有四个夹子的错接情况分析。
1. 电极连接正确的心电图
图3. 电极连接正确的心电图。
2. 左右下肢探查电极接反的心电图
图4. 左右下肢探查电极接反的心电图表现：与正常心电图基本一样。
3. 右侧上下肢体探查电极接反的心电图
图5. 右侧上下肢体探查电极接反的心电图表现。
右侧上下肢体探查电极接反的心电图表现：I导联为左上肢与右下肢之间的电位差，类似于正常心电图III导联QRS波群的翻转；II导联为左下肢与右下肢之间的电位差，因左右下肢之间电位差几乎为0，故II导联心电图呈直线；III导联仍为左下肢与左上肢之间的电位差，故QRS波群不变；AVR导联、AVL导联与AVF导联QRS波群的形态及振幅明显改变。这种错接方式因II导联心电图呈直线，容易判断为错接。
4. 左侧上下肢体探查电极接反、右侧上下肢体探查电极接反的心电图
图6. 左侧上下肢体探查电极接反、右侧上下肢体探查电极接反的心电图表现。
左侧上下肢体探查电极接反、右侧上下肢体探查电极接反的心电图表现：I导联为左下肢与右下肢之间的电位差，因左右下肢之间电位差几乎为0，故I导联心电图呈直线；II导联为左上肢与右下肢之间的电位差，类似于正常心电图III导联的翻转；III导联左上肢与左下肢之间的电位差，相当于正常心电图III导联的翻转；AVR导联、AVL导联与AVF导联QRS波群的形态及振幅明显改变。这种错接方式因I导联心电图呈直线，容易判断为错接。
2、心电图所有导联的放置位置，心电图有问题别急
正常心电图导联怎么接？
要做一份合格的心电图，首先应熟悉正常导联的位置，肢体导联应注意左右、上下的区别，而胸导联应熟记每一个导联的位置，包括18导联心电图。
表1 胸导联位置
图1 常用导联位置示意图
“无意”放错位置的心电图导联
随着心脏病学，尤其是心律失常专业的迅速发展，对心电图质量的要求也越来越高。一份高质量的心电图有助于精确定位心律失常的起源和机制。然而，心电图导联位置错误，在临床工作中非常常见，尤其是初学者。肢体导联最常见的是左右手接反，胸导联主要为位置偏离正常位置。导联位置错误可引起心脏记录的电轴发生偏移，信号改变，进而引起P波、QRS波、ST段和T波等形态和振幅发生改变，容易导致误诊和漏诊。
1.左右手反接引起的心电图改变
正常情况下，左上肢导联颜色为黄色，右上肢导联颜色为红色，如下图所示。
图2 正常肢体导联位置及心电图形态
左右手接反时：
I导联为右上肢与左上肢之间的电位差，心电图表现为正常I导联QRS波群的翻转；
II导联为左下肢与左上肢之间的电位差，相当于正常心电图的III导联；
III导联为左下肢与右上肢之间的电位差，相当于正常心电图的II导联；
VR导联相当于正常心电图的aVL导联；
aVL导联相当于正常心电图的aVR导联；
肢体导联中只有aVF导联形态不变。
图3 左右手反接的导联位置及心电图形态
2.V1和V2导联位置过高引起的心电图改变
V1和V2导联在心电图的诊断中具有重要的地位，其放置位置过高可能引起如下几种心电图改变。
图4 V1-2导联位置过高，导致假性前间壁陈旧性心梗
图5 V1-2导联位置过高，导致假性前壁STEMI
图6 V1-2导联位置过高，导致假性不完全性右束支传导阻滞
“故意”放错位置的心电图导联
除了无意中放错导联位置之外，在某些疾病中，甚至需要“故意”把导联放错位置。原因是把导联放置在特定位置，引起心电图变化，对疾病的诊断具有重要的价值。
Brugada综合征是一种遗传性离子通道病，临床特征表现为患者可能发生多形性室速和室颤，引起晕厥，甚至心脏性猝死。其心电图特征为心电图右胸（V1~V3）导联J点抬高伴ST段穹窿样抬高。在一些患者中，Brugada特征性的心电图改变并不明显，此时将V1-V3导联的记录电极从第4肋间垂直提高到第3肋间、第2肋间可提高检出率。
图7 提高胸前导联记录电极位置后可记录到更加典型的Brugada心电图
对于宽QRS波心动过速等心律失常的诊断，P波的识别非常重要，但遗憾的是，弱小的P波通常被强大的QRS波掩盖，难以辨别，而特殊的导联可放大P波，被形象地称为心电图的“照妖镜”，Lewis导联就是其中之一。
Lewis导联是双极胸导联，右上肢导联（红色）连接吸球放在胸骨右缘第二肋间，左上肢导联（黄色）连接吸球放在胸骨右缘第四肋间，下肢导联位置不变。
图8 Lewis导联示意图
一名52岁女性患者，因晕厥入院，常规12导联心电图提示为宽QRS波心动过速（见图9）。
图9 心电图为宽QRS波心动过速
但看不到明显的P波，因此，究竟是室速还是室上速伴差传等其他心律失常难以辨别。此时应用Lewis导联后可清晰记录到P波，且P波和QRS波之间呈1:1的关系，因此室速的诊断便被排除了。
图10 应用Lewis导联后可记录到清晰的P波
如此看来，无意为之的导联位置错误可能干扰诊断，而有意为之的导联位置改变却可能有事半功倍之效。
心电图的乐趣和难点亦在于此！
参考文献：
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[2] Rodrigues de Holanda-Miranda W, Furtado FM, Luciano PM, Pazin-Filho A. Lewis lead enhances atrial activity detection in wide QRS tachycardia. J Emerg Med. 2012; 43(2): e97-9.
[3] Abobaker A, Rana RM. V1 and V2 pericordial leads misplacement and its negative impact on ECG interpretation and clinical care. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2021 Apr 4: e12844.
[4] 郭继鸿. Brugada综合征的诊断与治疗. 临床心电学杂志, 2005; 14(3): 215-223.
[5] 孙海燕, 于小林, 孙迎春. 图解肢体导联电极错接的心电图表现. 江苏实用心电学杂志. 2013; 22(5): 827-829.
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