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□ 本报记者 胡 芳
在今年“两会”期间，来自医药界的代表委员纷纷为推动新医改，缓解看病难、看病贵建言献策。其中，反对药房托管的呼声也是一浪高过一浪。在这些代表委员看来，药房托管的实质是以垄断对抗垄断，既不能切断商业贿赂，又不能降低药价，无助于医药分开。
药房托管回潮
药房托管在业内并不是新鲜事物。有资料显示，药房托管较初产生于2001年的广西柳州，当时国内知名药企三九集团托管了柳州市中医院等7家医院药房(药剂科)，但这个较早的药房托管试验，在几年后以医院相继收回药房而告终。
真正引发药房托管轮热潮的，是在2006年。当时，由南京市纪委牵头，以南京医药为主，南京市二级及以下所有医疗机构全面试水药房托管。此后南京市还尝试将药房托管推行到市属9家三级医院，但较后随着南京医药无力继续支付高额托管费用，此轮药房托管逐渐偃旗息鼓。
沉寂数年后，药房托管在2013年再次回到公众视野，尤其是在2014年1、2月，康美药业连续发布4则公告，宣布与81家公立医院签订药房托管协议，在业界引起巨大反响，引发对药房托管的新一轮讨论热潮。康美药业股价的持续飙升，更是刺激了国药控股、华润医药、北京医药等众多医药商业大佬以不同名目加入药房托管行列。
2014年11月15日，湖北省卫生计生委联合省工商局、省物价局等6部门联合下发《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见(试行)》。该指导意见的出台，被认为是湖北省意在以行政手段强推药房托管。随后湖北省当地89家医药企业联名上书，更是引爆了公众对药房托管的争议。
有专家认为两轮药房托管在形式上有所不同，如上一轮药房托管的主要模式是，医院在保留资产所有权的前提下，将药库、药房、设施设备及药品经营权，有偿提供给受托方使用。配送企业通过增加本企业药品占比或获得药品选择权，以获得利润。而此次药房托管中，很多配送企业开始为医院提供药品供应链管理服务，许多企业还同时提供院内药品物流管理及区域信息化服务。
全国人大代表、科伦药业董事长刘革新表示，较之上轮药房托管医疗机构的被动，此轮药房托管有三大明显特点：一是当地政府有积极性；二是医疗机构有动力；三是托管方多为央企、国企，且遴选过程不透明。“但这绝对不是未来的发展方向”。
有业内人士指出，新医改实施后，随着药品零差率改革的推行，医院药房逐渐由利润中心转变为成本中心，医院愿意以出让药房经营权和出租人力资源的形式来获得更多利益。资料显示，零差率后一些医院的药房成本占到医院总成本的7%左右；而对于地方政府来说，在医院取消药品加成后，希望通过药房托管达到对医院投入不增加或少增加，这也导致在第二轮药房托管过程中行政干预色彩渐浓。
不过在中国社科院经济所研究员朱恒鹏看来，两轮药房托管本质上并无明显变化，“无论医院门诊药房经营权和所有权归谁所有，只要处方和药品销售间的对应关系能够建立和核实，医生和药品销售之间的利益关系就难以打破。”朱恒鹏说。
批评之声日重
面对药房托管回潮，除了资本市场反映积极外，医药卫生界多持反对意见。
2014年全国“两会”期间，就有20余名代表、委员联合建议规范药房托管，防止其衍变为变相的“以药补医”。在今年“两会”上，全国人大代表、康恩贝集团董事长胡季强直言，以药房托管来实现医药分业是“胡扯”；全国人大代表、花红药业董事长韦飞燕也指出，药房托管是“一个很糟糕的做法”。
2014年6月，中国医院协会公布了一项针对药房托管的调研报告。数据显示，70%的受访者认为，药房托管并不利于实现公立医院改革目标。80.07%的人认为药房托管易形成商业垄断。还有79.57%的人认为药房托管存在潜在风险。而在这次调研中，卫生系统内人员占到全部调研人员的94.16%，其中药师比例高达78.85%，医院管理者(即药房托管的实际操盘手)占比为11.47%。
调研还显示，医院与托管企业之间有3种利益分配方式：一是包定利润基数，超额利润作为托管方的托管收入；二是固定托管费用，盈利按双方协商的比例划分；三是免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。
“上述3种利益分配方式，无论哪一种，都只有托管企业实现了盈利，才能确保医院利益。这就将医院和托管企业的利益捆绑到了一起。可见，药房托管不仅没能切断医生与药企之间的利益关系，反而由于医院收入与托管企业的盈利相关联，而使得医院放松对医生滥开处方行为的约束。在这种利益机制下，托管企业、医院和医生三者之间结成利益同盟，较终则是由患者和医保埋单。”中国医院协会相关人士说。调研报告的判断是，药房托管难解医药贿赂问题，难以解决药价虚高问题。
中国药学会相关人士近日也指出，所谓药房托管，实际上是药品利益的再分配，是打着医药分开旗号，建立新的利益链条。
刘革新还指出，之所以参与药房托管的多为央企，是因为药房托管前期需要投入大量资金。为了补偿前期投入以及实现利益较大化，托管方一定会选择利润率较高的药品，有可能带来药品质量安全隐患。
根源在于垄断
在今年“两会”期间召开的一次深化医改座谈会上，中国医药企业管理协会副会长、北京时代方略企业管理咨询有限公司董事长段继东认为，药房托管产生的根源其实是公立医院在医疗服务和药品销售市场的双重高度垄断。
众所周知，我国药品80%左右是通过医疗机构进行销售，而在我国现有医疗体系中，公立医院占据着绝对的垄断地位。“在医疗机构和药企之间，医疗机构显然凭借垄断占据强势地位。”胡季强说。
换而言之，药企要想获得更多的药品销售，必须更多地获得医疗机构的支持。这就是明明药房托管屡遭诟病，而药企却仍趋之若鹜的主要原因。“为了占领销售额巨大的医院市场，医药公司谋求自身利益较大化。”一位业内人士告诉记者，三甲医院的年药品销售少则几亿元，多则达上百亿元。
段继东表示，医疗机构凭借药品销售的垄断地位，将已是成本中心的药房交给医药企业托管，以获得高额利润；医药商业公司在“以金钱换市场”后，由于一家独大，替代医疗机构掌控了上游供应商进入医院销售的入口，谁想要进药谁就要给其返利，“相当于给制药企业增加了一个行政关口”；而较上游的制药企业在层层盘剥之下要想获得利润，要么降低成本，要么采用其他方式如抬高药价。
#p#分页标题#e#南京医药原副总裁、北京幸福康生(集团)股份有限公司董事长李海林表示，真正意义上的药房托管是指医疗机构和药品零售终端将药房的管理权让渡(委托)给第三方机构管理的药事管理服务模式。药房管理权应包括药房目录制定权、药品采购决策权、药品物流集中配送权、药品财务收款权等10项权利；第三方机构可以是药品批发企业，也可以是咨询管理公司，甚至可以是自然人，还可能会是产品系列丰富的药品生产企业。
“但市场上出现的药房托管，从严格意义上来说还是伪托管，因为鉴于医疗机构的强势，其他权利并没有真正让渡出来，被委托方只做了‘集中配送’的搬运工工作。也就是说，中国目前几乎没有一家真正的药房托管案例。”李海林说。
段继东认为，随着信息技术的发展，“互联网+”模式有可能会打破现在所谓的药房托管模式。刘革新则建议，充分引入市场竞争机制，让更多的医药企业有资格进入，让市场去选择托管方。
卫计委相关人士在今年“两会”期间表示，药房托管有助于推动门诊药房社会化。对此，胡季强认为，“可能有这方面的作用，但很不彻底。要想实现门诊药房社会化，首先必须严格执行原卫生部的处方管理办法，确保医生处方社会化，病患持处方自主选择购药，切断医生与药品一一对应联系。另外，还应推进医药分业，让占据整个药品市场80%的药品进入零售药店，进行自由竞争。”
